Umărul este articulația cea mai mobilă a corpului uman. Responsabile de mobilitatea sa sunt mai multe straturi de mușchi dispuși unul peste altul. O grupă musculară aparte, situată în profunzime, numită manșonul rotatorilor, este alcătuită din 4 mușchi ce asigură prin acțiunea lor rotația umărului. Simplificat: unul este responsabil de ridicarea brațului (mușchiul supraspinos), doi sunt responsabili de rotația externă a umărului (mușchii infraspinos și rotundul mic), iar al patrulea asigură rotația internă (mușchiul subscapular).
Tendinopatia calcificantă sau tendinita calcifică a umărului este o afecțiune specifică acestui grup muscular și este definită prin depunerea la nivelul tendoanelor acestor mușchi a unor depozite de calciu. Depozitele sunt mici de obicei, nu mai mari de un centimetru, dar prezența lor declanșează o reacție chimică care duce la inflamare și apariția durerii.
Calcificările de la nivelul manșonul rotatorilor reprezintă cea mai frecventă cauză de durere și impotență funcțională a umărului, iar tendonul cel mai afectat este cel al mușchiului supraspinos.
Cauze
În pofida incidenței crescute a acestei afecțiuni, cauzele sunt puțin înțelese în rândul comunității medicale. Există mai multe teorii care aduc în prim plan următoarele mecanisme:
- gradul scăzut al vascularizației entezei (zona prin care tendonul aderă la os),
- modificările degenerative legate de vârstă (majoritatea cazurilor de afectare sunt la persoane trecute de 40 de ani),
- modificările rezultate în urma suprasolicitărilor repetitive survenite la sportivi (care, deși sunt tineri, suferă rupturi repetitive de tendon – basket, înot, volei, aruncare de greutăți) sau la persoane a căror activitate profesională implică mișcări repetitive cu/fără rezistență (vopsitor, tâmplar, sudor etc.)
Mecanismul bolii
Tendinita calcifică are 4 etape distincte de progresie:
Etapa de pre-calcifiere (fibroblastică) – zona afectată prezintă anumite modificări la nivel celular, care permit formarea de depozite de calciu. Nu există simptome în acest stadiu.
Etapa de calcifiere (de stare) – În cursul acestei perioade se formează depozitele de calciu propriu-zise. Inițial, depozitele conțin granule de calciu uscate, de consistența cretei. Această etapă este asimptomatică chiar și ani de zile, până începe procesul de rezorbție a depozitului de calciu.
Etapa de rezorbție – caracterizată prin proliferarea vaselor de sânge de la periferia calcificării. Consistența acesteia se modifică, fiind acum moale ca pasta de dinți. Datorită presiunii care se formează în interiorul calcificării, umărul este extrem de dureros determinând pacientul să se prezinte la medic. După rezorbția calcificării, spațiul restant este înlocuit cu țesut de granulație.
Etapa post-calcifiere (de rezorbție) – este faza de vindecare, în care depozitele de calciu încep să fie înlocuite cu țesut de granulație, apoi de țesut fibros, caracteristic tendonului. În timpul acestei faze simptomele dureroase vor începe să scadă.
Diagnosticul bolii
Medicul trebuie să facă un diagnostic diferențial clinic între o durere intrinsecă, dată de o afectare articulară sau periarticulară și una extrinsecă, având drept punct de plecare coloana cervicală sau viscerele toracice.
Odată stabilită cauza durerii ca fiind una articulară sau periarticulară, avem nevoie de câteva investigații paraclinice pentru completarea diagnosticului.
Radiografia
Dintre investigațiile paraclinice radiografia ne ajută cel mai puțin. Cu ajutorul ei putem decela eventuale calcificări periarticulare (doar dacă sunt suficient de mari și doar dacă filmul are o calitate satisfăcătoare), fără însă a ști cu exactitate sediul calcificărilor și fără a ști dacă este sau nu însoțită de o ruptură de tendon.
Rezonanța magnetică
Este o explorare noninvazivă, noniradiantă, cu foarte mare sensibilitate diagnostică, dar are două mari dezavantaje: este costisitoare și consumatoare de timp, repetabilitatea fiind limitată.
Ecografia musculoscheletală
Este cea mai la îndemână metodă de diagnostic, datorită faptului că necesită timp puțin, este noninvazivă, nu utilizează raze X și o putem repeta de câte ori este nevoie. În plus, cu ajutorul ecografiei putem avea un diagnostic precis. Se pot evidenția astfel tendinite, rupturi parțiale sau totale de tendoane, bursite, sindromul de impingement subacromial, osteofitele de la nivelul articulației acromioclaviculare. Se poate face diagnostic diferențial între o calcificare veche de tendon, care are con de umbră posterior și una de dată recentă, căreia îi lipsește conul de umbră.
Tratamentul bolii
Odată stabilit diagnosticul de tendinită calcifiantă la nivelul manșonului rotatorilor, atitudinea terapeutică ține de decizia fiecărui medic.
Se poate opta pentru tratament antialgic și antiinflamator sistemic, asociat sau nu cu proceduri clasice de fizioterapie. Se poate utiliza antiinflamator nonsteroidian sau corticoid, în funcție de intensitatea durerii sau de eventualele contraindicații terapeutice. Eficiența acestor măsuri este însă limitată.
În cazul în care durerea nu cedează și mobilitatea articulară nu se îmbunătățește, se poate recurge la infiltrații locale cu corticosteroizi. În acest caz, ecografia ne este din nou de ajutor, pentru că infiltrația este contraindicată în cazul în care calcificarea este însoțită de ruptura parțială sau totală de tendon. În plus putem ghida infiltrația cu ajutorul ecografului.
Terapia cu unde de șoc (ESWT)
O metodă de tratament relativ nouă, cu puține contraindicații și cu eficiență foarte bună, este reprezentată de terapia cu unde de șoc (ESWT – Extracorporeal Shockwave Therapy).
De-a lungul timpului s-a observat că metoda are și alte efecte benefice, respectiv efect antialgic intens și de durată, de dizolvare a fibroblastilor calcificați și de regenerare tisulară prin creșterea producției de colagen. Cu ajutorul acestei terapii, calcificările sunt aduse la o consistență asemănătoare pastei de dinți, calciul urmând apoi să fie resorbit și drenat de către sistemul limfatic. Undele acustice produc microrupturi ale capilarelor din interiorul tendoanelor, cauzând astfel un aflux de citokine antiinflamatoare și factori de creștere tisulară care stimulează neovascularizația și crește producția de colagen. Astfel, fibrele nou formate în interiorul tendonului vor fi mai rezistente și mai puternice.
În cazul calcificărilor manșonului rotatorilor, sunt suficiente între 3 și 5 ședințe de unde de șoc asociate obligatoriu cu kinetoterapie, pentru reluarea mobilității normale a articulației și pentru tonifierea musculaturii stabilizatoare a umărului. Sunt și câteva contraindicații de care trebuie să ținem seama. Una dintre ele este reprezentată de asocierea calcificărilor cu o ruptură parțială sau totală de tendon. Ecografia prealabilă ne ajută la diagnosticarea unor rupturi parțiale de tendon. În acest caz nu vom face terapie cu unde de șoc pentru că riscăm să rupem tendonul, ca și în cazul efectuării infiltrațiilor cu cortizon. Asocierea unei bursite subdeltoidiene contraindicã utilizarea acestei terapii. Dacă pacientul ia tratament anticoagulant oral, nu vom face unde de șoc pentru că riscăm să îi producem un hematom important.
Terapia cu unde de șoc nu se va asocia cu medicație antiinflamatoare pentru că astfel contracarăm efectul terapiei și îi scădem eficiența.
Dacă ținem seama de aceste atenționări și, mai ales, dacă ghidăm terapia cu ajutorul ecografului, rezultatele vor fi foarte bune și cuantificabile.
După o săptămână sau două de la terminarea ședințelor cu unde de șoc, se va efectua o ecografie de control care se va compara cu cea inițială. De obicei calcificările milimetrice se resorb complet, cele mari, de ordinul centimetrilor scad în dimensiuni sau se fragmentează. Nu există studii privind repetabilitatea metodei. În aceste cazuri, experiența profesională a medicului primează.
Reacțiile adverse ale metodei practic nu există, în afara unei mici echimoze la locul aplicației și a durerii din timpul procedurii. Se evită astfel reacțiile adverse sistemice notabile ale medicației antiinflamatoare, iar eficiența terapiei este indiscutabilă.
Intervenția chirurgicală artroscopică sau clasică rămâne rezervată rupturilor de tendoane, mai ales în cazul tinerilor și sportivilor, atunci când ruptura survine din cauza unui traumatism la nivelul unui tendon integru. În cazul vârstnicilor cu tendoane degenerate, succesul intervenției este scăzut. În cazul sindromului de impingement subacromial, atunci când fizio-kinetoterapia nu rezolvă problema, se poate practica o mică rezecție osoasă la nivelul acromionului, în acest fel rezolvându-se disfuncția mecanică locală.
Concluzie
Tendinopatia calcifică a manșonului rotatorilor se poate trata cu succes cu ajutorul terapiei cu unde de șoc, cu condiția unei diagnosticări corecte și a unei monitorizări ulterioare atât clinice cât și ecografice.