Tendinita calcifică a umărului
Umărul este articulaţia cea mai mobilă a corpului uman. Responsabile de mobilitatea sa mai multe straturi de muşchi dispuşi unul peste altul. O grupă musculară aparte, situată în profunzime, numită manşonul rotatorilor, este alcătuită din 4 muşchi ce asigură prin acţiunea lor rotaţia umărului. Simplificat: unul este responsabil de ridicarea brațului (muşchiul supraspinos), doi sunt responsabili de rotaţia externă a umărului (muşchii infraspinos şi rotundul mic), iar al patrulea asigură rotaţia internă (muşchiul subscapular).
Tendinopatia calcificantă sau tendinita calcifică a umărului este o afecțiune specifică acestui grup muscular și este definită prin depunerea la nivelul tendoanelor acestor mușchi a unor depozite de calciu. Depozitele sunt mici de obicei, nu mai mari de un centimetru, dar prezența lor declanșează o reacție chimică care duce la inflamare și apariția durerii.
Calcificările de la nivelul manşonului rotatorilor reprezintă cea mai frecventă cauză de durere şi impotenţă funcţională a umărului, iar tendonul cel mai afectat este cel al muşchiului supraspinos.
CAUZE
În pofida incidenței crescute a acestei afecțiuni, cauzele sunt puțin înțelese în rândul comunității medicale. Există mai multe teorii care aduc în prim plan următoarele mecanisme:
- gradul scăzut al vascularizației entezei (zona prin care tendonul aderă la os),
- modificările degenerative legate de vârstă (majoritatea cazurilor de afectare sunt la persoane trecute de 40 de ani),
- modificările rezultate în urma suprasolicitărilor repetitive survenite la sportivi (care, deși sunt tineri, suferă rupturi repetitive de tendon – basket, înot, volei, aruncare de greutăţi) sau la persoane a căror activitate profesională implică mișcări repetitive cu/fără rezistență (vopsitor, tâmplar, sudor etc.)
MECANISMUL BOLII
Tendinita calcifică are 4 etape distincte de progresie:
Etapa de pre-calcifiere (fibroblastică) – zona afectată prezintă anumite modificări la nivel celular, care permit formarea de depozite de calciu. Nu exista simptome în acest stadiu.
Etapa de calcifiere (de stare) – Ȋn cursul acestei perioade se formează depozitele de calciu propriu-zise. Iniţial, depozitele conţin granule de calciu uscate, de consistenţa cretei. Acestă etapă este asimptomatică chiar şi ani de zile, până începe procesul de rezorbţie a depozitului de calciu.
Etapa de rezorbție – caracterizată prin proliferarea vaselor de sânge de la periferia calcificării. Consistenţa acesteia se modifică, fiind acum moale ca pasta de dinţi. Datorită presiunii care se formează în interiorul calcificării, umărul este extrem de dureros determinând pacientul să se prezinte la medic. După rezorbţia calcificării, spaţiul restant este înlocuit cu ţesut de granulaţie.
Etapa post-calcifiere (de rezorbție) – este faza de vindecare, în care depozitele de calciu încep să fie înlocuite cu țesut de granulație, apoi de țesut fibros, caracteristic tendonului. În timpul acestei faze simptomele dureroase vor începe să scadă.
DIAGNOSTICUL BOLII
Medicul trebuie să facă un diagnostic diferenţial clinic între o durere intrinsecă, dată de o afectare articulară sau periarticulară şi una extrinsecă, având drept punct de plecare coloana cervicală sau viscerele toracice.
Odată stabilită cauza durerii ca fiind una articulară sau periarticulară, avem nevoie de câteva investigaţii paraclinice pentru completarea diagnosticului.
Radiografia
Dintre investigaţiile paraclinice radiografia ne ajută cel mai puţin. Cu ajutorul ei putem decela eventuale calcificări periarticulare (doar dacă sunt suficient de mari şi doar dacă filmul are o calitate satisfăcătoare), fără însă a şti cu exctitate sediul calcificărilor şi fără a şti dacă este sau nu însoţită de o ruptură de tendon.
Rezonanţa magnetică
Este o explorare noninvazivă, noniradiantă, cu foarte mare sensibilitate diagnostică, dar are două mari dezavantaje: este costisitoare şi consumatoare de timp, repetabilitatea fiind limitată.
Este cea mai la îndemână metodă de diagnostic, datorită faptului că necesită timp puţin, este noninvazivă, nu utilizează raze X şi o putem repeta de câte ori este nevoie. În plus, cu ajutorul ecografiei putem avea un diagnostic precis. Se pot evidenția astfel tendinite, rupturi parţiale sau totale de tendoane, bursite, sindromul de impingement subacromial, osteofitele de la nivelul articulaţiei acromioclaviculare. Se poate face diagnostic diferenţial între o calcificare veche de tendon, care are con de umbră posterior şi una de dată recentă, căreia îi lipseşte conul de umbră.
TRATAMENTUL BOLII
Odată stabilit diagnosticul de tendinită calcifiantă la nivelul manşonului rotatorilor, atitudinea terapeutică ține de decizia fiecărui medic.
Se poate opta pentru tratament antialgic şi antiinflamator sistemic, asociat sau nu cu proceduri clasice de fizioterapie. Se poate utiliza antiinflamator nonsteroidian sau corticoid, în funcţie de intensitatea durerii sau de eventualele contraindicaţii terapeutice. Eficienţa acestor măsuri este însă limitată.
În cazul în care durerea nu cedează şi mobilitatea articulară nu se îmbunătăţeşte, se poate recurge la infiltraţii locale cu corticosteroizi. În acest caz, ecografia ne este din nou de ajutor, pentru că infiltraţia este contraindicată în cazul în care calcificarea este însotită de ruptura parţială sau totală de tendon. În plus putem ghida infiltraţia cu ajutorul ecografului.
O metodă de tratament relativ nouă, cu puţine contraindicaţii şi cu eficienţă foarte bună, este reprezentată de terapia cu unde de şoc (ESWT-Extracorporeal shockwave therapy).
De-a lungul timpului s-a observat că metoda are şi alte efecte benefice, respectiv efect antialgic intens şi de durată, de dizolvare a fibroblaştilor calcificaţi şi de regenerare tisulară prin creşterea producţiei de colagen. Cu ajutorul acestei terapii, calcificările sunt aduse la o consistenţă asemănătoare pastei de dinţi, calciul urmând apoi să fie resorbit şi drenat de către sistemul limfatic. Undele acustice produc microrupturi ale capilarelor din interiorul tendoanelor, cauzând astfel un aflux de citokine antiinflamatoare şi factori de creştere tisulară care stimulează neovascularizaţia şi creşte producţia de colagen. Astfel, fibrele nou formate în interiorul tendonului vor fi mai rezistente şi mai puternice.
În cazul calcificărilor manşonului rotatorilor, sunt suficiente între 3 şi 5 şedinţe de unde de şoc asociate obligatoriu cu kinetoterapie, pentru reluarea mobilităţii normale a articulaţiei şi pentru tonifierea musculaturii stabilizatoare a umărului. Sunt şi câteva contraindicaţii de care trebuie să ţinem seama. Una dintre ele este reprezentată de asocierea calcificărilor cu o ruptură parţială sau totală de tendon. Ecografia prealabilă ne ajută la diagnosticarea unor rupturi parţiale de tendon. În acest caz nu vom face terapie cu unde de şoc pentru că riscăm să rupem tendonul, ca şi în cazul efectuării infiltraţiilor cu cortizon. Asocierea unei bursite subdeltoidiene contraindică utilizarea acestei terapii. Dacă pacientul ia tratament anticoagulant oral, nu vom face unde de şoc pentru că riscăm să îi producem un hematom important.
Terapia cu unde de şoc nu se va asocia cu medicaţie antiinflamatoare pentru că astfel contracarăm efectul terapiei şi îi scădem eficienţa.
Dacă ţinem seama de aceste atenţionări şi, mai ales, dacă ghidăm terapia cu ajutorul ecografului, rezultatele vor fi foarte bune şi cuantificabile.
După o săptămână sau două de la terminarea şedintelor cu unde de şoc, se va efectua o ecografie de control care se va compara cu cea iniţială. De obicei calcificările milimetrice se resorb complet, cele mari, de ordinul centimetrilor scad în dimensiuni sau se fragmentează. Nu există studii privind repetabilitatea metodei. În aceste cazuri, experienţa profesională a medicului primează.
Reacţiile adverse ale metodei practic nu există, în afara unei mici echimoze la locul aplicaţiei şi a durerii din timpul procedurii. Se evită astfel reacţiile adverse sistemice notabile ale medicaţiei antiinflamatoare, iar eficienţa terapiei este indiscutabilă.
Intervenţia chirurgicală artroscopică sau clasică rămâne rezervată rupturilor de tendoane, mai ales în cazul tinerilor şi sportivilor, atunci când ruptura survine din cauza unui traumatism la nivelul unui tendon integru. In cazul vârstnicilor cu tendoane degenerate, succesul intervenţiei este scăzut. În cazul sindromului de impingement subacromial, atunci când fizio-kinetoterapia nu rezolvă problema, se poate practica o mică rezecţie osoasă la nivelul acromionului, în acest fel rezolvându-se disfuncţia mecanică locală.
CONCLUZIE
Tendinopatia calcifică a manşonului rotatorilor se poate trata cu succes cu ajutorul terapiei cu unde de şoc, cu condiţia unei diagnosticări corecte şi a unei monitorizări ulterioare atât clinice cât şi ecografice.
[/vc_column_text]