Durerea la nivelul spatelui este una dintre cele mai frecvente forme de durere și nu trebuie ignorată deoarece se poate aduce cu sine deficit motor (pareză). Studiile sugerează că fiecare adult, în timpul vieții sale, va prezenta cel puțin un episod de durere lombară joasă, iar peste jumătate dintre aceștia vor suferi o recidivă.
Dar ce determina durerea lombară? Coloana vertebrală este o structură extrem de complexă, fiind formată din vertebre (os), mușchi, ligamente, discuri intervertebrale, etc. Alterarea oricăreia dintre aceste componente are repercursiuni grave asupra funcțiilor coloanei vertebrale.
Discul intervertebral este o structură fibrocartilaginoasă avasculară, neinervată, constituită din două porțiuni: periferică – inelul fibros și centrală – nucleul pulpos. Limita posterioară a discului intervertebral este ligamentul vertebral posterior, care este bogat inervat și aderent de inelul fibros.
Procesul de degenerescență al discului (discopatia) constă din fisurarea inelului fibros și fibrozarea nucleului pulpos. Din punct de vedere anatomopatologic și clinico-funcțional, suferința discală evoluează în patru faze: insuficiență discală dureroasă, blocaj al segmentului lombar afectat, hernia de disc propriu-zisă și artroza disco-vertebrală.
În cazul herniei de disc cu localizare lombară, nucleul pulpos este împins posterior, depășește inelul fibros și herniază. Ulterior, fibrele ligamentului longitudinal sunt împinse posterior sau dilacerate, iar rezultatul constă în agresarea rădăcinii nervoase aflate în apropiere. Astfel, compresiunea exercitată de către hernia discală pe ligamentul vertebral produce durere rahidiană și contractură musculară reflexă. Migrarea unui fragment din nucleul pulpos prin porțiunea posterioară a inelului fibros însoțită uneori de ruptura ligamentului vertebral posterior determină compresiunea rădăcinii nervoase. Acest conflict disco-radicular produce iritarea radacinii nervului sciatic – lombosciatica. Odată instalată suferința radiculară, aceasta prezintă caracterele afectării neurologice periferice, descriindu-se trei stadii: iritativ, compresiv și de întrerupere. Localizarea cea mai frecventă a conflictului disco-radicular este la nivelul L4-L5 și L5-S1.
Cel mai adesea, sciatica se întâlnește în decada a treia/a patra de viață, la copii este rară, iar atunci când apare, predomină etiologia tumorală.
Tabloul clinic al herniei lombare algo-parestezice
Hernia lombară algo-parestezică este o formă debilitantă pentru pacient, ce îi afectează profund calitatea vieții. Din punct de vedere subiectiv, pacientul poate descrie o durere cu caracter mecanic sau mixt (care să fie prezentă și în repaus), de intensitate medie-mare, parestezii distale, impotență funcțională bipolară. În funcție de nivelul discului vertebral afectat, durerea pacientului poate avea un anumit traseu determinat, astfel încât încă de la descrierea simptomatologiei, medicul dumneavoastră poate să recunoască sediul posibil al herniei. La examenul obiectiv, medicul poate găsi: sindrom vertebral static și dinamic, sindrom musculo-ligamentar, sindrom dural, sindrom neuro-radicular și sindrom psihic, fiecare dintre acestea având caracteristicile sale specifice.
Din punct de vedere clinico–evolutiv se descriu patru perioade, tratamentul de recuperare fiind individualizat pentru fiecare perioadă în parte: acută, subacută, cronică și de remisiune clinică.
Programul de recuperare
Obiectivele tratametului de recuperare în hernia de disc lombară sunt: combaterea durerii și a inflamației, refacerea mobilității, ameliorarea forței, rezistenței și a coordonării sistemului neuromuscular, îmbunătățirea schemei de mers, prevenirea recidivelor și ameliorarea calității vieții.
În perioada acută accentul se pune pe reducerea durerii și prevenirea agravării patologiei. Astfel, tratamentul farmacologic cuprinde, în funcție de intensitatea durerilor și de patologia asociată a pacientului, AINS (antiinflamatoare nonsteroidiene), corticoterapie locală sau sistemică, antialgice simple de tip Paracetamol sau combinații (Paracetamol și Tramadol), sedative/antidepresive (Diazepam, Amitriptilina), vasodilatatoare (Pentoxifilin), neurotrope (vitaminele din grupul B).
Tot în perioada acută, un rol important îl are kinetoterapia, cu următoarele obiective: combaterea durerii și a inflamației, relaxare generală nervoasă și musculară, scăderea iritației radiculare. Pentru realizarea acestor obiective, personalul clinicii noastre folosește cele mai potrivite tehnici pentru fiecare pacient în parte, dintre care amintim: posturări în decubit ventral/lateral, poziția Fowler („cocoș de pușcă”), tracțiuni vertebrale continue la pat, exerciții de relaxare (metoda Jackobson), exerciții de facilitare hold–relax, pozițiile finale ale diagonalelor Kabat, etc. Se asociază cu succes terapia manuală mio-fascială.
Fizioterapia în perioada acută poate include curenți de joasă și medie frecvență, ultrasunet, laser, magnetodiaflux, diatermia TECAR.
În perioada subacută, kinetoterapia se axează pe combaterea durerii și a inflamației restante, ameliorarea contracturii musculare și recuperarea tulburărilor de statică și dinamică lombară prin folosirea tehnicii hold–relax, exerciții executate pe întreg parcursul diagonalelor Kabat, exerciții de remobilizare a coloanei lombare, basculare de bazin, întinderea musculaturii paravertebrale și a mușchiului psoas iliac. Tot în această fază, se introduce tehnica Williams, cu fazele I și II, precum și exerciții la spalier. De asemenea, se poate apela și la hidrokinetoterapie, ce descarcă de greutate coloana vertebrală, are efect antialgic, miorelaxant și îmbunătățește tonusul psihic.
În această perioadă, se continuă electroterapia, se poate adăuga masajul relaxant paravertebral și tonifiant pe membrele inferioare, termoterapia locală, alături de tratamentul medicamentos.
În faza cronică, kinetoterapia are ca obiective: combaterea durerii și a contracturii musculare, stabilizarea bazinului și coloanei lombare, tonifierea musculaturii deficitare, recuperarea tulburarilor de statică și dinamică lombară, refacerea sinergismului funcțional muscular. Kinetoterapia include exerciții de mobilizare a coloanei lombare, basculare de bazin, exercițiile fazei III Williams, întinderea musculaturii paravertebrale și a psoas-iliacului, exerciții de tonifiere musculară – exerciții dinamice cu rezistență progresivă. În această fază, se continuă electroterapia, masajul, termoterapia locală, hidrokinetoterapia, tratamentul medicamentos la nevoie și se poate începe tratamentul balnear (ape clorurate sodice, sulfuroase, iodurate, acratoterme).
Programul de recuperare în perioada de remisiune clinică cuprinde elemente de igienă ortopedică ce au rolul de a preveni recidiva: „școala spatelui” ce presupune conștientizarea poziției corecte a coloanei lombare și bazinului, “înzăvorarea” coloanei vertebrale lombare prin tonifierea musculaturii susținătoare și menținerea forței musculare.
În funcție de severitatea simptomelor, sediul herniei și bolile asociate ale pacientului, se poate recomanda un consult neurologic sau chiar neurochirurgical. Discopatia vertebrală are indicație chirurgicală dacă sunt întrunite următoarele criterii: durere rebelă rezistentă la tratament și repaus timp de 3 săptămâni, deficit senzitivo-motor, tulburări sfincteriene și de dinamică sexuală, aspect imagistic (pe RMN) de asociere a unei stenoze de canal rahidian cu protruzie discală simptomatică. Dacă se va considera oportună o intervenție neurochirurgicală, ulterior operației, preferabil într-un interval de timp de 7 – 10 zile postoperator, pacientului îi este indicat să se adreseze unui serviciu de recuperare, aspect ce poate face o reală diferență între o recuperare completă și de scurtă durată sau, dimpotrivă.
O problemă particulară este sciatica ce apare destul de frecvent la femeia gravidă și dispare, de regulă după naștere. În cazul agravării simptomelor și a prezenței unei autentice hernii de disc, invalidante și rebele, aceasta necesită o abordare multidisciplinară din partea medicului ginecolog alături de medicul de recuperare, neurolog și neurochirurg acolo unde este cazul.
Mesaj de reținut pentru pacienți
Este important ca pacienții noștri să nu ignore o durere lombară, chiar dacă aceasta se amelioreză, într-o primă fază, la administrarea de antialgice obișnuite. Cel mai indicat este ca pacienții să se adreseze în cel mai scurt timp de la apariția durerii către medicul specialist de recuperare, pentru o evaluare corectă și completă, pentru stabilirea unui diagnostic cert și descoperirea cauzei durerii pentru a putea beneficia de un program de recuperare personalizat și optim. De asemenea, este important de reținut faptul că recuperarea nu presupune doar a „repara ceva ce s-a stricat”, ci înseamnă prevenția agravării simptomelor și a cauzei durerii, precum și evitarea intervenției neurochirurgicale.
Surse bibliografice:
Conf. Dr. Mircea Gorgan, Actualități neurochirurgicale – Curs educație medicală continuă, 2005.
Tudor Sbenghe, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Ed. Medicală, București, 1987.