Durerea în fibromialgie

            Una dintre patologiile caracterizate printr-o durere cronică și, de multe ori, dificil de tratat este fibromialgia. În continuare, vom discuta despre ce este fibromialgia și ce posibilități există pentru tratarea durerii asociate.

Fibromialgia este o afecțiune cronică ce se caracterizează prin durere generalizată răspândită la nivelul unor puncte dureroase specifice inclusiv cefalee, rigiditate articulară și simptome sistemice (tulburări de dispoziție, oboseală, disfuncții cognitive, insomnie).

Fibromialgia este o problemă de sănătate în curs de dezvoltare, fără o cauză precis determinată, cu o prevalență de aproximativ 0,66%-10,5% în populația generală, întâlnită la persoane cu vârstă cuprinsă între 20 și 50 de ani și mai frecvent la femei (3,4% femei, 0,5% bărbați).

Momentan, nu se cunoaște o cauză anume de apariție a fibromialgiei, dar se vehiculează teorii despre anumiți factori precipitanți, ce pot conduce la dezvoltarea acestei patologii. Dintre factorii precipitanți fac parte: infecțiile virale (nespecifice, HIV, virusul uman herpetic 6, citomegalovirus, virusul hepatitic C, Chlamidya pneumonia, boala Lyme), traume psihoemoționale, medicamente (sevrajul cortizonic), sindromul Raynaud, boli autoimune.

   Durerea se asociază frecvent cu o hiperalgezie reflexă și poate fi agravată de expunerea la frig, și poate fi ameliorată prin administrarea locală a unui anestezic. De altfel, cele mai recente teorii definesc fibromialgia ca fiind un dezechilibru intre circuitele excitatorii si inhibitorii ale cailor nervoase implicate in durere, la nivelul sistemului nervos central.

Caracteristicile clinice ale fibromialgiei  

Tabloul clinic cuprinde trei simptome principale ce sunt menționate de aproape fiecare pacient: durere, oboseală, tulburări de somn.

Durerea este, de regulă difuză, bolnavul nu este capabil să indice un anumit sediu, dar identifică ușor 6-9 arii algice și poate avea caracter de înțepătură,  arsură, amorțeală. Durerea variază ca severitate de la zi la zi, își poate modifica localizarea, fiind mai intensă în zonele anatomice mai solicitate (gât, umeri, picioare) și este profundă, rigidizantă, constantă, dar accentuată de anumite mișcări sau poziții.

 Pacienții raportează în plus și prezența de puncte dureroase la diferiți stimuli, în special la presiune şi o senzaţie de înţepenire simţită în special dimineaţa la trezire. Conform criteriilor de diagnostic ale fibromialgiei dezvoltate de American College of Rheumatology (Colegiul American de Reumatologie) există 18 puncte dureroase la nivelul unor sedii specifice, utilizate de practician la evaluarea fizica obiectiva a pacientului.

Unii pacienți pot dezvolta o tendință de afectare axială (la nivelul coloanei) localizată frecvent la nivelul cefei, umerilor, regiunii interscapulare, lombare și în zona șoldurilor.

De asemenea, o mare parte dintre pacienţi, se plâng de prezenţa elementelor de depresie, dar nu este clar dacă ele sunt primare sau secundare prezenţei durerii cronice. Unii pacienți pot prezenta: modificări cognitive manifestate prin dificultăți de concentrare, tulburări de memorie, senzația de a fi depășit când este angajat în multiple activități; tulburări gastrointestinale – dureri abdominale, balonare, constipație, diaree, uneori disfagie; acuze genito-urinare – micțiuni frecvente și imperioase în absența unei infecții de tract urinar, inflamația vezicii urinare (cistita interstițială), vulvodinie sau dismenoree primară, sindrom premenstrual (75%).

Fiind o patologie cu multe fațete, pacienții ce suferă de fibromialgie mai pot dezvolta: parestezii – sub formă de amorțeli, furnicături, arsuri, înțepături, combinația hiperestezie/diestezie la frig și hiperalgezie multimodala; simptomatologie toracică – respirație superficială, costocondralgie (costocondrită); sindromul picioarelor neliniștite – o senzație imperioasă de a mișca picioarele, mai ales în repaus (>30% dintre pacienții cu fibromialgie); sensibilitate senzorială – hipersensibilitaea la lumină, zgomote, mirosuri; reacții alergic-like: prurit, rash, rinită.

Mecanismul durerii în firbromialgie

            La ora actuală, cea mai recunoscută teorie care poate explica multe dintre manifestările clinice ale fibromialgiei este teoria prezenţei unei stări de sensibilizare a sistemului nervos atât periferic, dar mai ales a celui central.

Pacienţii prezintă o scădere marcată a pragului la durere până la punctul în care stimuli de intensitate normală pentru subiecţii de control cauzează durere la pacienţii fibromialgici (fapt confirmat prin studii RMN funcțional și spectroscopie prin rezonanță magnetică). Acest fenomen este cunoscut sub numele de alodinie şi este unul dintre markerii prezenţei sensibilizării centrale.

La nivel celular, în fibromialgie au loc mai multe modificări privind transmiterea influxului nervos de-a lungul fibrelor nervoase, transmiterea stimulului dureros, precum și modificări la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian prin niveluri ridicate de cortizol, mai ales seara, asociat cu un ritm circadian perturbat. În plus, pacienții cu fibromialgie au prezentat valori ridicate ale hormonului adrenocorticotrop (ACTH), atât bazal, cât și ca răspuns la stres, cel mai probabil ca o consecință a unei hiposecreții cronice a hormonului de eliberare a corticotropinei (CRH).

Impactul fibromialgiei

            Solicitările impuse de simptomele fundamentale ale bolii sunt reprezentate prin reduceri ale productivităţii, diverse limitări în viaţa personală şi de familie, precum şi diminuarea participării la activităţile simple ale vieţii cotidiene.

            Obiectivele tratamentului de recuperare în fibromialgie sunt: ameliorarea durerii, ameliorarea stării psihice, a tulburărilor somnului, simptomatologiei asociate, îmbunătățirea calității vieții, reintegrare socială și educarea pacientului.

Tratamentul farmagologic al durerii în fibromialgie

            În Statele Unite, doar două medicamente au fost aprobate de către FDA (Food and Drug Administration) în tratamentul durerii asociate cu fibromialgia. Aceste medicamente sunt: pregabalin (Lyrica) care a fost primul aprobat și duloxetina (Cymbalta), aprobat în iunie 2008.

            Pregabalinul şi-a arătat eficacitatea în fibromialgie la doze de până la 600 mg/zi (300 mg de două ori pe zi), iar efectele tratamentului în controlul durerii s-au dovedit a se menţine dacă este continuat chiar şi la 6 luni de la instituire. Dintre reacţiile adverse cele mai frecvente se numără ameţeala, somnolenţa, uscăciunea gurii, edeme, tulburări de vedere, precum şi câştigul în greutate şi dificultăţi în concentrare şi atenţie. În general, efectele adverse sunt minime sau moderate şi pacienţii tolerează bine tratamentul.

            Duloxetina (Cymbalta) este un inhibitor selectiv al reabsorbţiei serotoninei şi noradrenalinei în butonul presinaptic, care a demonstrat eficacitate în tratamentul durerii fibromialgice, independent de activitatea sa antidepresivă și este recomandată în doze de până la 60 mg/zi.

            Un alt medicament destul de frecvent utilizat în țara noastră în tratamentul durerii fibromialgice este tramadolul. Tramadolul exercită acţiuni opioid-agoniste combinate cu capacitatea de inhibiţie specifică a reabsorbţiei serotoninei la nivel sinaptic. Din păcate, efectul său analgezic este limitat, doza maximă fiind de 400 mg/zi la pacienţii fără afectare hepatică şi care pot tolera potenţialele reacţii adverse, dintre care amintim greaţa, vărsăturile, somnolenţa, ameţeala, precum şi scăderea pragului pentru crizele epileptice. Tramadolul şi-a arătat eficacitatea independent, dar şi în combinaţie cu paracetamolul, diverse vatiante și doze fiind disponibile, cu recomandarea expresă a medicului.

            O altă clasă de medicamente utilizată în fibromialgie este clasa antidepresivelor triciclice. Acestea sunt eficiente pe termen scurt în gestionarea fibromialgiei, în special amitriptilina și ciclobenzaprina. Prin inhibarea recaptării atât a serotoninei, cât și a noradrenalinei, compușii triciclici augmentează efectele noradrenalinei și serotoninei transmise în căile descendente inhibitoare ale durerii.

            Dintre cele mai utilizate medicamente cu efecte antialgice în tratamentul durerilor, în general, sunt antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS), ce sunt eficiente în durerile de intensitate joasă spre medie și pot reprezenta o opțiune de tratament în fibromialgie.

            O altă abordare terapeutică a durerii fibromialgice este injectarea punctelor sensibile cu glucocorticoizi și anestezice locale.

            Desigur, în funcție de intensitatea durerii, de frecvența acesteia și de bolile asociate ale fiecărui pacient, medicul specialist va alege medicamentul sau combinația cea mai potrivită de medicamente pentru a răspunde nevoilor pacientului.

Tratamentul non-farmacologic în fibromialgie

1. Kinetoterapia

Studiile au arătat că exercițiile fizice reprezintă o modalitate utilă în tratamentul multidimensional al fibromialgiei. Acestea ameliorează simptomele, calitatea somnului, auto-eficacitatea și mobilitatea funcțională și îmbunătățesc semnificativ echilibrul static și cel dinamic. Sunt recomandate exercițiile fizice aerobe și stretching-ul muscular, iar o atenție deosebită se va acorda tehnicilor de relaxare atât în cadrul ședințelor de kietoterapie, cât și înainte de culcare. Un loc important îl deține și reeducarea senzorială a pacienților cu fibromialgie, conform unor tehnici specifice.

Hidrokinetoterapia este recomandată acestor pacienți pentru efectul moderat antialgic, miorelaxant și decontracturant. De asemenea, cu efecte benefice pentru pacienții fibromialgici s-au dovedit și înotul, atletismul, plimbările în aer liber.

• Termoterapia

Termoterapia se indică în principal pentru relaxare musculară și ameliorarea circulaţiei locale, care contribuie astfel la calmarea durerii. Aplicaţiile de parafină și nămol ocupă un loc aparte prin proprietăţile termice şi modul în care se transferă căldura. Transferul caloric este urmat de vasodilataţie marcată, creşteri metabolice locale, efecte analgetice, miorelaxante, decontracturante. Crioterapia utilizează gheaţa local în scop terapeutic, influenţând toate structurile care întreţin tonusul muscular. În perioadele de acutizare a durerii, compresele reci sau chiar gheața, aplicate pe locul dureros pot duce la o ameliorare a durerilor.

• Electroterapia

Stimularea transcutanată (TENS) are efecte benefice în ameliorarea durerii din fibromialgie, realizând o stimulare a fibrelor mielice groase (A delta) din nervii periferici, care inhibă stimulii dureroși transmiși prin fibrele A afla și C. Cercetările recente au arătat că TENS determină și o stimulare a sistemului nervos simpatic prin producerea de endorfine. Studiile clinice arată că rata de succes în combaterea durerii cu ajutorul TENS în fibromialgie variază de la 25% până la  80%, chiar 95%.

Ultrasonoterapia reprezintă, de asemenea un tratament eficient al durerii în fibromialgie, iar studiile au demonstrat că aplicarea laser pe punctele dureroase aduce rezultate promițătoare.

Terapia TECAR ofera o abordare nouă și eficientă a durerii fibromialgice, prin efectul de încălzire uniformă și constantă a țesuturilor, cu ajutorul radiofrecvenței emise în mod capacitiv sau rezistiv.

• Magnetoterapia

Câmpul electromagnetic poate oferi ameliorare semnificativă a simptomelor fibromialgice, prin

efectul de reglare a tonusului vegetativ, influențând benefic manifestările digestive (acțiune asupra musculaturii netede), hiperestezia, chiar și manifestările psihice.

• Masajul

Masajul zonelor dureroase are efecte benefice în amelioararea durerii și a contracturilor musculare asociate, iar masajul general stimulează secreția de endorfine, cu rol de diminuare a percepției durerii.

• Psihoterapia cognitiv-comportamentală

Aceasta constituie o componentă importantă în tratamentul fibromialgiei și este recomandată în combinație cu restul metodelor de tratament.

Fibromialgia rămâne o patologie încă neînțeleasă și deci greu de tratat, iar calitatea vieții acestor pacienți este, în general, scăzută. Modalitățile de tratament trebuie individualizate pentru fiecare pacient, pe baza simptomelor țintă și a modificărilor observate prin diverse mijloace de investigație, pentru a putea avea rezultate optime.

Vă așteptăm la Novoengrama pentru a găsi împreună metoda de tratament cea mai eficientă pentru dumneavoastră, astfel încât să vă puteți bucura de fiecare zi a vieții!

Surse bibliografice

https://www.webmd.com/fibromyalgia/guide/fibromyalgia-treatment-care,  https://www.healthline.com/health/fibromyalgia

Dr. Nadina POP